自1987年世界首例腹腔镜胆囊切除术（LC）完成以来，LC已经取代了传统的开腹胆囊切除术（OC）成为临床治疗胆囊结石以及胆囊良性疾病的首选方法和金标准。
然而随着腹腔镜技术的开展，胆管损伤的发生率并未明显下降，反而比之前开腹手术时增加了2~3倍。据统计，80%的医源性胆管损伤来自胆囊切除术，尤其是LC。
所以，胆管损伤仍然是当前胆道外科领域中的难题。就如同胆道外科的泰斗黄志强院士所说：「只要你是普通外科医生，你就不能避免胆道损伤问题。」
01 LC造成胆道损伤的原因
在主观方面，术者的经验和技术的熟练度是影响LC术中胆道损伤发生的主要原因。
比如，医师腔镜操作经验和培训不足、存在过度牵拉等不当操作、腹腔镜手术指征和中转开腹时机把握不当，以及医师的心理特质和心境等（比如过度自信和对危险缺乏认识）。
在客观方面，患者肝胆管的生理性和病理性变异是造成胆道损伤的常见因素。
比如，术中对胆囊管过长或过短、胆囊颈结石嵌顿或Mirizzi综合征引起胆囊管走形变化、胆囊管开口变异、胆囊动脉的起始变异等情况缺乏认识，导致解剖结构辨认错误、过度牵拉或草率分离、因出血盲目施夹、切割而损伤胆管。
或者随着病程发展，胆囊水肿加重、化脓、坏疽，与周围组织发生粘连，伴纤维化，Calot三角结构不容易辨认，再加上过度牵拉，特别容易发生损伤。
此外，在急性炎症期或肥胖患者中，由于Calot三角脂肪堆积，反复使用电凝钩切割分离、电凝钩钩尖朝向胆管，尤其是长时间对大块组织凝切时更容易电灼损伤胆管，发生迟发性胆管损伤。
这种类型更具有隐蔽性，术中不容易发现，所以更加需要引起术者注意。
02 术中、术后如何诊断？
30%的胆道损伤能够在术中发现并诊断，一旦发生下列情况应及时怀疑胆道损伤：
术野胆汁溢出；
切除的胆囊发现变异管腔；
切除胆囊的「胆囊管」残端异常黏膜块附着；
「胆囊管」残端（实际上是胆总管残端）被明显地拉向十二指肠。
除此之外，对于手术操作困难、术中出血多，怀疑有胆道损伤的患者，可以术中进行胆道造影检查或关腹前在Winslow孔放置引流管，有利于早期诊断。
而未能及时诊断的胆道损伤，在术后会出现这些情况：
非特异性的临床症状如腹痛腹胀、畏寒发热、持续的恶心呕吐、皮肤及巩膜黄染等；
上腹部压痛、反跳痛等局限性腹膜炎甚至弥漫性腹膜炎的体征；
血WBC计数和中性粒细胞比例升高，肝功能呈持续的异常改变；
腹腔引流管或切口有胆汁渗出；
B超检查提示腹腔积液，腹腔穿刺抽出胆汁；
ERCP、PTC或MRCP等胆道成像检查发现胆道连续性中断或胆总管显示不清。
然而，由于上述临床表现往往被外科医师忽略或错误解释，胆道损伤的术后诊断多集中在术后1~2周。
所以，当LC术后患者出现这些症状时，外科医师都应警惕胆道损伤的可能，及时进行超声或胆道成像检查或腹腔穿刺明确判断。
另外需要提醒一点的是，胆道损伤也可以在损伤后数月，甚至数年出现延迟性狭窄的临床表现，包括不同程度的梗阻性黄疸和/或胆管炎。
这种狭窄既有可能来自于早期急性损伤未能正确诊治，也可能来自严重的局部炎症刺激、胆管壁的血供受损或压迫性坏死等造成的胆管慢性损伤。所以，同样要引起警惕。
此时，依赖患者的临床症状和体征、B超和影像学等检查，胆道损伤的诊断并不困难。至于是否由手术引起，询问病史就显得格外重要了。
03 LC导致的胆道损伤，如何处理？
LC导致胆道损伤处理的关键在于术中及时发现，处理越早越好。
对于已经发生的胆道损伤，通常采取的处理方式有三种：
出现胆漏的小胆管，可以直接结扎或缝扎；
仅部分肝胆管壁小损伤的，可以直接进行修补，并放置T管支撑；
肝胆管有比较大损伤的，予以胆管-空肠Roux-en-Y吻合术。
在行这三种方法时，都要放置腹腔引流管。不仅能起到引流的作用，还是一个很好的观察腹腔恢复情况的窗口。
除了这些处理外，还可以给予内镜和介入治疗，但通常只适用于轻微胆道损伤造成胆汁漏（如胆囊管漏、胆囊床迷走胆管漏）的患者。
04 掌握这几点，有效预防
虽说想要完全避免医源性损伤是不切实际的，但可以通过积极预防，尽可能减少医源性胆道损伤的发生。
首先，外科医师要加强防范意识，提高责任心，正确对待腹腔镜技术和自己水平的局限。
同时，加强基础理论知识和手术技能的学习与锻炼，要对胆囊局部正确解剖、可能的变异情况以及在术中进行各项操作可能导致的解剖变异有充分的认识，避免解剖认识错误。
其次，术前充分进行超声或影像学检查评估手术难度，手术过程中准确判断肝总管、胆总管和胆囊管三角区的解剖关系，可以最大程度将胆道的损伤降到最小。
再次，手术应有良好的麻醉和合适的切口，使术野得到充分的暴露。手术时操作轻柔，尽量保持解剖不变形，切忌生拉硬拽、盲目切割，必须反复提拉放松以助于辨认。
然后，根据具体情况处理并充分暴露胆囊三角，当炎症重，粘连比较紧，水肿严重时，三角结构不容易辨认，此时可以采用顺行或逆行结合分离胆囊，严重时也不必苛求胆囊管残端为0.5cm的标准而增加手术风险。
同时，还要严格遵循「少用电热钩，多行冷分离」、「宁伤胆囊、不伤胆管」的操作原则。
沿正确的层面游离胆囊，防止分离肝床过深，必要时对增粗水肿的胆囊管以丝线结扎而摒弃钛夹。
还有最重要的一点是，如果LC术中出现炎症水肿、出血、解剖不清等任何异常情况时，一定要果断开腹。
要记住，中转开腹并不意味着腹腔镜手术的失败，而是预防胆道损伤最重要的方法。
最后，标本离体后还要仔细探查，看是否有管道组织。以及妥善放置引流管，虽然不能防止胆漏，但这对及时发现胆漏并有效引流具有重要意义。
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总体来说，LC是一种安全和有效的手术方法，但不可否认的是它也是一项专业性很强的手术，同样存在着发生胆道损伤等严重并发症的风险。
因此，我们要予以足够的重视，在了解其产生原因后，尽力预防它的发生，同时提高自身水平，在其出现时能够针对不同情况做出正确的处理，以达到满意的预后。
